Knacken oder Klicken im Ohr

Definition

Diese Krankheitsbilder sind selten, werden aber in meiner auf Belüftungsstörungen der Ohren spezialisierten Sprechstunde immer wieder diagnostiziert: Der Myoclonus des Gaumensegels bzw. der Mittelohrmuskeln.

Typischerweise klagen diese Patienten über ein „Knacken oder Klicken im Ohr“, das spontan auftreten kann oder aber beim Schlucken unangenehm laut empfunden wird. Manche Patienten bemerken auch ein Brummen oder Vibrieren im Ohr, das zum Beispiel durch Schalleinwirkungen ausgelöst wird. Ein Beispiel ist ein klappernder oder klirrender Löffel auf Metall, der zu einem reaktiven Geräusch im Ohr führt, z.B. ein Knacken, Klicken, Knallen, Brummen oder Vibrieren. Interessanterweise wird die Schallwahrnehmung im Ohr häufig auch durch eine Schalleinwirkung auf die Gegenseite ausgelöst. Manche Patienten bemerken auch eine Bewegung des Trommelfells, wenn das Knacken, Klicken oder die störende Empfindung im Ohr wahrgenommen werden. Häufig spielt das Vorhandensein einer klaffenden Tube zusätzlich eine Rolle, auch wenn nicht die typischen Symptome einer klaffenden Tube vorhanden sind. 

Diagnostik

Die Diagnose kann manchmal sehr einfach und manchmal unmöglich sein. Grundsätzlich erfolgt eine ausführliche Erhebung der Krankengeschichte, eine sehr ausführliche und gründliche HNO-ärztliche Untersuchung sowie weiterführende Diagnostik des Hörvermögens, der Mittelohrbelüftung, aber auch der Funktion der Nase, des Zustands der Nasennebenhöhlen und möglicherweise sogar allergologische Diagnostik. Nicht jeder Patient benötigt sämtliche Diagnostik, aber je schwieriger die Diagnose zu stellen ist, umso wichtiger ist der Ausschluss anderer Diagnosen.

Manchmal sind das Knacken und Klicken im Ohr oder die Geräusche auch objektiv wahrnehmbar. Ich hatte schon Patienten, bei denen das Klicken aus 2 Meter Entfernung zu hören war. Man spricht dann von einem objektiven Tinnitus.

Manche Patienten mit Tubenbelüftungsstörung berichten ebenfalls über knackende Geräusche im Ohr beim Schlucken. Es ist also nicht immer ganz leicht die Ursache des Knackens im Ohr zu differenzieren.

Gaumensegeltremor

Klicken oder Knacken im Ohr, die durch Spontankontraktionen der Gaumenmuskulatur verursacht werden, sind eigentlich einfach zu diagnostizieren. Man muss jedoch daran denken, danach zu suchen. Man kann häufig bei Öffnung des Mundes spontane Kontraktionen des Gaumensegels erkennen, die zu den Schallereignissen im Ohr führen. Typischerweise handelt es sich hierbei um ein klickendes oder knackendes Geräusch im Ohr. Manchmal ist die Untersuchung nicht so einfach, da durch Öffnung des Mundes eine gewisse Verspannung der Gaumenmuskulatur entsteht. Dann ist eine Untersuchung mit dem flexiblen Endoskop durch die Nase notwendig, um das Gaumensegel von oben und hinten zu beobachten. Ist der sogenannte Gaumensegeltremor sehr stark ausgeprägt, handelt es sich um eine Blickdiagnose.

Noch schwieriger sind Spontankontraktionen der Mittelohrmuskulatur zu diagnostizieren. Wir unterscheiden hier den Musculus stapedius, der am Steigbügel ansetzt und den Musculus tensor tympani, der am Hammergriff ansetzt. Der Stapediusmuskel liegt im Mastoid (quasi die Nebenhöhlen des Ohres) und man kann während einer Mittelohroperation die Sehne erkennen, die am Steigbügel ansetzt. Der Musculus tensor tympani läuft parallel zur Ohrtrompete, also eher von der Nase zum Mittelohr und auch hier kann man die Sehne im Rahmen einer Mittelohroperation erkennen, die zum Hammergriff führt. Beide Muskeln liegen also im Schädelinneren versteckt und sind somit faktisch nicht erreichbar, um sie zum Beispiel mit Botolinum-Toxin (Botox) zu lähmen. Warum Botox eine Therapieoption darstellt, erkläre ich weiter unten. Der Stapediusmuskel wird vom Gesichtsnerv innerviert, der Musculus tensor tympani vom Trigeminus-Nerv. Beide Muskeln sollen das Ohr vor lauten Schallereignissen schützen und werden zum Beispiel durch Lärm aktiviert. Man macht sich dies bei der Messung der Stapediusreflexe zu Nutze. Dies ist der Grund, warum die oben genannten Schallwahrnehmungen auch durch Lärmeinwirkung auf die Gegenseite ausgelöst werden können.

Sehr selten gelingt es die Vibrationen am Trommelfell zu erkennen. Auch hier muss ein Gaumensegeltremor abgegrenzt werden, da es auch durch Kontraktionen der Gaumensegelmuskulatur zu einer Öffnung der Tube kommen kann, die ebenfalls Trommelfellbewegungen auslöst (siehe im Videobeispiel oben). Außerdem muss man atemsynchrone Trommelfellbewegungen ausschließen, die wiederum bei der klaffende Tube vorkommen (siehe folgendes Videobeispiel).

Manche Patienten berichten über eine Vorgeschichte einer Gesichtsnervlähmung, bei anderen Patienten lässt sich die Schallwahrnehmung im Ohr zum Beispiel durch einen Trigeminusreiz auslösen, also zum Beispiel durch den Lidschlussreflex (das offene Auge anpusten) und bei wieder anderen Patienten kann die Schallwahrnehmung durch Berührungen der Wange ausgelöst werden. Es handelt sich vermutlich um Fehlschaltungen der sensiblen Wahrnehmung, die zu einer motorischen Antwort der Mittelohrmuskulatur führt.

Spontankontraktionen der Mittelohrmuskulatur sind extrem selten, aber sehr störend für die Patienten. Manche Patienten berichten über Geräusche wie ein Maschinengewehr im Ohr.

Häufiger sind jedoch Spontankontraktionen der Gaumenmuskulatur, die ich tatsächlich regelmäßig diagnostiziere.

Therapie 

Die Spontankontraktionen der Gaumensegelmuskulatur therapiert man am besten mit Botox (Botulinum-Toxin). Hierbei handelt es sich um ein Zellgift, dass Viele aus dem ästhetischen Bereich kennen und welches die Eigenschaft besitzt quergestreifte Muskulatur für mehrere Monate zu lähmen. Da die Gaumenmuskulatur für das Sprechen und Schlucken maßgeblich ist, können nicht einfach Unmengen von Botulinum-Toxin injiziert werden. Man muss eine möglichst geringe Menge applizieren und zunächst die Wirkung abwarten. Die Wirkung tritt in der Regel 2 bis 3 Tage nach der Injektion auf und hält für ca. 3 Monate an. In dieser Zeit kann das Knacken und Klicken vollständig verschwinden oder deutlich gemindert sein.

Häufig gehen jedoch Spontankontraktionen der Gaumensegelmuskulatur und eine klaffende Tube Hand in Hand, sodass es manchmal auch notwendig ist eine klaffende Tube zu therapieren. Meist ist der Leidensdruck durch die klaffende Tube deutlich höher als durch die Spontankontraktionen der Gaumensegelmuskulatur, sodass dieses Krankheitsbild im Vordergrund steht. Deshalb kann auch die Therapie einer klaffenden Tube, zum Beispiel durch Applikation von Hyaluronsäure bzw. Okklussion der Eustachischen Röhre mittels Katheter, was ich mittlerweile in Kombination durchführe, zu einer kompletten Beschwerdefreiheit führen. Diese Therapie wirkt in der Regel für ca. ein Jahr.

Wird das Knacken im Ohr durch eine Tubenbelüftungsstörung verursacht, ist ein völlig anderer Therapieansatz durchzuführen. Mehr hierzu findet sich unter Belüftungsstörung.

Spontankontraktionen der Mittelohrmuskulatur sind aufwendiger zu therapieren, da eine echte Mittelohroperation notwendig ist. Man muss das Trommelfell umklappen, die hintere Gehörgangswand abtragen, die Gehörknöchelchenkette darstellen und kann dann die Sehne des Stapediusmuskels und die Sehne des Musculus tensor tympani durchtrennen. Man sollte denken, dass Patienten hierdurch geräuschempfindlicher werden, da beide Muskeln der Schallreduktion bei großen Lautstärken dienen, aber bisher haben meine Patienten hierüber nicht geklagt. Auch in der Literatur finden sich hierauf keine Hinweise. Man muss allerdings klarstellen, dass weltweit weniger als 50 Fälle dieser Art publiziert sind.

Die Diagnose ist in der Tat sehr schwierig. Ich gehe aber von einer hohen Dunkelziffer aus, da die Diagnose schwierig ist und sicherlich häufig die Diagnose eines „typischen Tinnitus“ gestellt wird, die in diesem Fall nicht zutreffend ist. Der Aufwand der operativen Durchtrennung der Sehnen der Mittelohrmuskeln ist zwar größer, der Vorteil liegt aber in einem dauerhaften Therapieerfolg. Sind die Sehnen durchtrennt, kommt es nicht mehr zu den unangenehmen Schallwahrnehmungen im Ohr. 

Chancen

Der betroffene Patient wird beschwerdefrei. Dies bedeutet viel. Der Leidensdruck ist häufig hoch und die Verzweiflung mehrt sich noch, da die Beschwerden häufig über Jahre bestehen und die Diagnose nicht gefunden wird. Viele meiner Patienten waren nicht nur bei vielen HNO-Ärzten, sondern auch an vielen HNO-Universitätskliniken und trotzdem wurde nicht die korrekte Diagnose gefunden. 

Ich behandle Patienten aus ganz Deutschland mit diesen Beschwerden. Obwohl ich mich seit mehr als 20 Jahren mit Tubenbelüftungsstörungen beschäftige, kenne ich mich selbst auch erst seit wenigen Jahren mit diesem Krankheitsbild besser aus, da durch meine Spezialsprechstunde für Belüftungsprobleme des Mittelohrs Patienten aus ganz Deutschland meinen Rat suchen. Je häufiger man Patienten mit exotischen Problemen sieht, desto besser wird man auch für seltene Diagnosen geschult.

Ich höre oft: „Herr Doktor, Sie sind meine letzte Chance“. Ich höre diesen Satz nicht so gerne, weil es mir auch nicht immer gelingt die korrekte Diagnose zu finden und ich möchte meine Patienten natürlich nicht enttäuschen. 

Aber ich bin stolz, wenn ich wieder eine seltene Diagnose gefunden habe. Man kann dem Patienten gegebenenfalls direkt am Monitor demonstrieren, wie sich das Gaumensegel oder Trommelfell bewegen und was die Ursachen für die Beschwerden sind.

Aber leider habe ich auch Patienten, deren Problem ich nicht lösen konnte. Das Ohr ist sehr komplex und viele verschiedene Faktoren können zu Missempfindungen im Ohr führen.