Allergiebehandlung
von PRIV. DOZ. DR. MED. CH. KLINGMANN
Die fehlgeleitete Antwort unseres Immunsytems auf harmlose Stoffe führt zu Allergie-Beschwerden. Hier beschreibe ich die gründliche HNO-ärztliche Untersuchung, die Voraussetzung für eine exakte Diagnose ist; stelle symptomlindernde Therapien und Mittel vor, die Allergie "ganz los zu werden".
Definition
Allergien sind überschießende Reaktionen des Immunsystems auf an und für sich harmlose Substanzen. Im HNO-Bereich handelt es sich hier meist um Eiweißstrukturen, wie Gräserpollen, Baumpollen, Anteil des Hausstaubs, Insektengifte und viele andere mehr.
Um eine Allergie zu entwickeln, muss man zunächst einmalig Kontakt mit dem Stoff haben, der die Allergie auslöst. Dieser nennt sich Allergen. In der Regel geschieht dies ohne dass es bemerkt wird und je nach Allergenexpostition und individueller Bereitschaft für die Entwicklung einer Allergie, kommt es zu dem fehlgeleitenden Lernverhalten unseres Immunsystems.
Es ist ein natürlicher Vorgang, dass man auf körperfremde Stoffe Antikörper bildet. Normalerweise handelt es sich hierbei um Ig-G-Antikörper, die also einer natürlichen und regelrechten Immunantwort entsprechen. Bei Allergikern reagiert der Körper jedoch mit der Bildung von Ig-E-Antikörpern. Kommen diese Ig-E-Antikörper erneut mit dem Allergen in Kontakt, vernetzen sie sich untereinander und führen zu einer überschießenden Immunreaktion des Körpers.
Welche Typen von Allergien gibt es?
Sofort-Typ
Man unterscheidet vier Arten von Allergien. Im HNO-Bereich spielen vor allem die Sofort-Typ-Allergien eine Rolle, sie werden auch als Typ I Allergien bezeichnet. Die zuvor erwähnten Ig-E-Antikörper haben eine maßgebliche Rolle bei dieser Allergieform.
Andere
Man kennt auch Allergien vom Typ II, III und IV. Typ II und Typ III Allergien spielen bei Reaktion z.B. auf Blutprodukte eine Rolle oder können eine Unverträglichkeitsreaktion bei der Geburt auf das Kind mit einer anderen Blutgruppe auslösen. Interessant im HNO-Bereich sind nochmals die Typ IV Allergien, also die Kontaktallergien, da diese gelegentlich ebenfalls zu Symptomen im HNO-Bereich führen, beispielsweise bei einer Reaktion auf Nickel durch die Anwendung von Ohrringen oder Piercingprodukten.
Bei den Typ IV Allergien tritt die Reaktion auf das Allergen in der Regel erst 24-72 Stunden nach dem Allergenkontakt auf. Diese ist dann nicht Ig-E vermittelt, sondern wird über T-Lymphozyten reguliert. In der Regel werden solche Spätreaktionen, die sich vornehmlich im Hautbereich abspielen, durch den Dermatologen weiterbehandelt.
Typ I Allergien - wenige Sekunden bis zur Immunreaktion
Die Typ I Allergien, um die es auf dieser Seite gehen sollen, führen zu einer sehr schnellen Reaktion des Immunsystems auf die Exposition eines Allergens. Manchmal dauert es nur wenige Sekunden bis die Immunreaktion auftritt, gelegentlich kann es Minuten bis maximal eine halbe Stunde dauern.
Die Typ I Allergien können zu Beschwerden im Bereich der Nase und der Augen führen. Dann spricht man typischer Weise vom Heuschnupfen, um den es weiter unten noch ausführlicher gehen soll. Kommt es zu einer Immunreaktion in der Lunge spricht man vom allergischen Asthma.
Treten die Symptome eher im Bereich der Haut auf, wie es gehäuft bei Patienten mit Neurodermitis vorkommt, werden häufig Urtikaria beobachtet. Hierbei handelt es sich um Schwellungen und Rötungen der Haut mit typischem weißen Hof. Und in seiner vollständigen Ausprägung tritt die Sofort-Typ-Allergie auch als sogenannte anaphylaktische Reaktion auf. Hierbei handelt es sich um einen allergischen Schock. Es kann dann zu Schweißausbrüchen, Rötungen am ganzen Körper, Blutdruckabfall, schwersten Atemstörungen bis hin zum Herz-Kreislauf-Stillstand kommen. Solche Reaktionen sind selbstverständlich besonders gefürchtet und treten vor allem bei Insektenstichallergien auf.
Insektenstichallergie
In Deutschland kommt es ca. 10 bis 40 mal jährlich zu Todesfällen durch eine Insektenstichallergie. Aus diesem Grund sind Reaktionen auf Insektenstiche dringend abklärungsbedürftig. Wenn man bedenkt, dass die meisten Menschen Angst vor Haiangriffen im Wasser haben oder sich fürchten im Urlaub von einem Krokodil angegriffen zu werden, so ist es erstaunlich, wie klein die Sorge ist durch eine Insektenstichallergie zu Schaden zu kommen.
Diese Zahlen sollen jedoch nicht zu Verunsicherungen führen, da die allermeisten Menschen eine normale Reaktion auf einen Bienen- oder Wespenstich haben und mit einer lokalen Schwellung und Rötung reagieren. Hier spricht man nicht von einer Allergie, sondern es handelt sich um eine normale Reaktion auf den bei dem Insektenstich applizierten Giftstoff. Man kann dies untersuchen lassen und eine Behandlung einleiten sowie den betroffenen Patienten mit einem Notfallset ausrüsten.
Heuschnupfen
Der Heuschnupfen ist die häufigste Form einer Allergie überhaupt. Ca. 20 bis 25 Prozent der Bevölkerung leiden an Heuschnupfen Symptomen.
Der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung liegt zwischen 20 und 30 Jahren. Erste Symptome treten aber auch schon bei Kindern ab fünf Jahren auf. Allergische Erkrankungen und insbesondere der Heuschnupfen sind eine typische Wohlstandserkrankung. In Naturvölkern ist die Häufigkeit von Allergien deutlich geringer, wie es auch für die koronare Herzkrankheit, den hohen Blutdruck oder erhöhte Blutfette gilt. Während man früher davon ausgehen konnte, dass sich die Heuschnupfensymptome im Laufe des Alter „verwachsen“, sieht man heutzutage auch Patienten die erst mit 50 oder 60 Jahren das erste Mal einen Heuschnupfen entwickeln. Somit gibt es kein sicheres Alter mehr, in dem ein Heuschnupfen ausgeschlossen werden kann.
Symptome
Was gehört zum typischen Bild des Heuschnupfens? Heuschnupfenpatienten erkennt man meistens an ihrer roten Nase und geröteten Augen. Die Ursache hierfür liegt in der Reaktion des Immunsystems auf Allergene, die sich wie oben beschrieben Ig-E-vermittelt, hauptsächlich in der Nase und im Bereich der Bindehäute der Augen abspielen. Viele der Reaktionen sind hierbei durch Reflexbögen miteinander verbunden, so dass durch die Behandlung der Nase die Augenbeschwerden ebenfalls zurück gehen. Das typische Bild eines Heuschnupfenpatienten ist die geschwollene laufende und juckende Nase. Niesattacken und Augenjucken gehören ebenso dazu.
Ein Heuschnupfen fühlt sich an wie ein akuter Schnupfen mit dem Unterschied, dass er nicht nach wenigen Tagen verschwindet, sondern sich über Wochen und Monate hinziehen kann. Meist werden die Symptome bei Regen besser.
Frühblüher
Interessanterweise beginnen die Symptome häufig schon wenn auf den Feldern noch Reste von Schnee liegen. Die sogenannten Frühblüher, wie Erle, Hasel, Birke, beginnen schon sehr früh im Jahr durch die Luft getragen zu werden. In München kommt es deswegen meist schon Anfang März zu den ersten Beschwerden bei Heuschnupfenpatienten.
Gräser und Getreidepollen
Nach den Frühblühern sind auch die Gräser und Getreidepollen Ursache für Heuschnupfensymptome. Diese treten in den Monaten Mai, Juni und Juli vermehrt auf. Kräuter und andere Pollenallergene führen auch zu Symptome während des ganzen Sommers bis in den Spätsommer hinein. Um genau herauszufinden, welches Allergen den Heuschnupfen auslöst, sollte die Abklärung durch einen Allergologen erfolgen.
Beim HNO Arzt - Diagnostik von Allergien
Erster und sehr entscheidender Schritt für die Diagnose von Allergien im Allgemeinen wie auch des Heuschnupfens im Speziellen ist die ausführliche Erhebung der Krankengeschichte. Hier muss insbesondere Wert darauf gelegt werden, wann im Jahr die Symptome beginnen und wann sie wieder enden. Gelegentlich sind die Patienten nicht genau im Bilde, wann genau die Symptome auftreten. Hier bietet sich die Führung eines Allergietagebuchs an, um besser beurteilen zu können, um welche Allergie es sich handeln kann. Zur Krankengeschichte gehört ebenso die Familienanamnese, da Allergien häufig vererbt werden. Typischer Weise verbessern sich Heuschnupfensymptome z.B. am Meer oder im Hochgebirge, da hier die Pollenexposition deutlich geringer ist. So kann z.B. ein Patient mit schwersten Heuschnupfensymptomen in Ägypten am Meer völlig symptomfrei sein.
Untersuchung
All diese Befunde ergeben zusammen eine Verdachtsdiagnose, die mittels weiterführenden Tests erhärtet werden muss. Im nächsten Schritt erfolgt die HNO-ärztliche Untersuchung mittels Endoskopie der Nase. Hier kann man die Reaktion der Schleimhäute genau beobachten und einstufen. Außerdem können Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden, die nichts mit allergischen Beschwerden zu tun haben, z.B. eine chronische Sinusitis.
Abhängig vom Beschwerdebild wird die HNO-Untersuchung häufig von einem Ultraschall der Nasennebenhöhlen abgerundet. Hierbei kann man sich ein Bild machen, ob die Nasennebenhöhlen mit betroffen sind.Nachdem der HNO-Status erhoben ist, erfolgt dann die spezifische allergologische Diagnostik. Erster Schritt zur Untersuchung, ob eine Typ I Allergie vorliegt ist der sogenannte Pricktest. Es gibt verschiedene andere Hauttests, die sich hier jedoch nicht in ihrer Breite durchgesetzt haben, da der Pricktest ein sehr standardisiertes Verfahren ist. Hierbei wird eine Positiv und Negativ Kontrolle (Histamin und Kochsalz) auf dem Arm appliziert und mittels eines kleinen Stichs mit einer Lanzette in die Haut eingebracht. Abhängig vom Spektrum der vermuteten Allergene werden diese als standardisierte Testlösung auf die Haut aufgebracht und ebenfalls mit der kleinen Lanzette in die Haut eingebracht. Anschließend muss 20 Minuten gewartet werden und die Reaktion auf die Allergene abgelesen werden.
Zunächst wird kontrolliert ob eine Reaktion auf die Kochsalzlösung stattgefunden hat, da es gelegentlich falsch positive Testergebnisse geben kann, wenn die Haut sehr reaktiv ist. Dann wird kontrolliert ob eine Reaktion auf das Histamin stattgefunden hat, da manchmal das Immunsystem durch eine vielleicht zuvor eingeleitete Therapie in seiner Reaktionsfähigkeit vermindert ist. Nach dieser Kontrolle wird die Reaktion auf die verschieden eingebrachten Allergene abgelesen und dokumentiert. Ergeben die Anamnese und die Hautreaktion ein zusammenpassendes Bild, kann die Diagnose eines allergischen Schnupfens, häufig Heuschnupfens, gestellt werden.
Sind die Symptome nicht passend zu dem über den Hauttest erhobenen Befund kann durch einen Bluttest das spezifische Ig-E ermittelt werden. Hierbei kann mittels Blutentnahme auf verschiedene Allergene getestet und festgestellt werden, ob ein erhöhter Ig-E Titer vorliegt.
Eine Blutuntersuchung ist nicht besser oder schlechter als der Hauttest, sondern stellt eine ergänzende Untersuchung dar. Bei unklaren Befunden stellt immer noch die Provokationstestung den Goldstandard dar. Hierbei wird Allergenextrakt in die Nase oder in die Bindehaut eingebracht und kontrolliert ob es hierdurch zu einer allergischen Reaktion kommt. Eine solche Provokationstestung ist beim Heuschnupfen selten notwendig, bei ganzjährigen Allergenen wie die Hausstaubmilbe jedoch dringend notwendig.
Therapie der Allergie
Die beste Therapie einer Allergie stellt immer die Allergenkarenz dar. D.h. es wäre das Beste man würde alle Pollenallergene entfernen und schon würden keine Symptome mehr auftreten. Dies lässt sich jedoch mit einer normalen Lebensführung nicht vereinen, da man sich kaum gegen Pollenallergene schützen kann. Aus diesem Grund ist für Heuschnupfenpatienten häufig eine symptomatische Therapie notwendig. Hierbei gibt es verschiedene Möglichkeiten.
Antihistaminika
Liegen nur wenige Tage im Jahr Beschwerden vor und ist vielleicht auch die Lunge beteiligt, bieten sich Antihistaminika an. Antihistaminika wirken systemisch, werden also in der Regel in Tablettenform gegeben und führen zu einer schnellen Symptomlinderung. Bei milden Symptomen kann man Antihistaminika auch örtlich anwenden. Sie hemmen die Ausschüttung des Histamins, welches die Allergiereaktion vermittelt. Sie sind gut verträglich und schnell wirksam, haben jedoch den großen Nachteil, dass Sie zu Müdigkeit führen können.
Es gibt verschiedene Präparate auf dem Markt, unter anderem das Cetirizin das frei in der Apotheke verkäuflich ist. Ob man mit Müdigkeit reagiert, muss probiert werden. Man kann nicht sagen, dass modernere Antihistaminika sicher zu keiner Müdigkeit führen oder etwas ältere und bewährtere Präparate wie Cetirizin auf jeden Fall Müdigkeit verursachen. Hier gibt es eine individuelle Disposition, d.h. jeder Mensch reagiert etwas anders auf ein Antihistaminikum.
Kortisonspray
Treten die Beschwerden vornehmlich in der Nase über einen längeren Zeitraum auf, bietet sich die Therapie mit einem topischen Kortikoid an. Hierbei handelt es sich um ein Kortisonspray, dass in niedriger Dosierung in die Nase gesprüht wird. Der Vorteil der topischen Kortikoide ist, dass sie zu einer besonders freien Nase führen und wesentlich besser als Antihistaminika die geschwollenen Schleimhäute abschwellen können. Nachteil der örtlichen Kortisonsprays ist jedoch, dass sie regelmäßig genommen werden müssen und nicht sofort nach Einsprühen zu einer freien Nase führen. In der Regel sollte eine Woche vor Beginn der Symptome mit der Gabe des lokalen Kortisonsprays begonnen werden und dieses für die symptomatische Zeit komplett verabreicht werden. Es bietet sich deshalb vor allem für länger bestehende Beschwerden der Nase und der Augen an. Durch die Reflexbögen zum Auge hin verschwinden auch der Juckreiz und die Schwellung der Bindehäute durch die Behandlung in der Nase.
Nasentropfen
Es gibt auch weitere medikamentöse Therapien, die nur kurzfristig eingenommen werden sollten, wie z.B. abschwellende Nasentropfen. Ebenso hat sich Cromoglizinsäure nicht durchsetzen können, da es nur eine kurze Wirkungsdauer aufweist und mindestens 5-6 mal am Tag appliziert werden muss.
Grundsätzlich haben aber alle genannten Therapien den Nachteil, dass sie rein symptomatisch wirken und die Allergie hierdurch in ihrer Symptomatik reduziert wird, jedoch keine kausale Therapie stattfindet.
Spezifische Immuntherapie SIT
Möchte man die Allergie wirklich loswerden, bietet sich die spezifische Immuntherapie an (SIT). Früher wurde diese auch Hyposensibilisierung genannt. Die SIT hat den großen Vorteil, dass sie zum einen die allergischen Beschwerden deutlich lindern kann, aber zum anderen vor allem die sogenannte Allergiekarriere verhindert. Es ist nämlich so, dass 30% der Patienten mit einem Heuschnupfen im Verlauf der nächsten 10 Jahre ein allergisches Asthma entwickeln.
Die spezifische Immuntherapie verhindert aber nicht nur die Entwicklung eines allergischen Asthmas sondern auch die Entwicklung weiterer Allergien. Es ist nämlich auch typisch, dass ein Allergiker, der z.B. eine Gräserallergie hat, im Verlaufe der Zeit weitere Allergien z.B. gegen Frühblüher, Kräuter oder auch ganzjährige Allergene wie Milbe, Haustiere und Schimmelpilze entwickelt. Neben der deutlichen Reduzierung der Allergiesymptome durch die SIT, ist ein weiterer großer Vorteil der spezifischen Immuntherapie der, dass die Entwicklung neuer Allergien deutlich reduziert werden oder wenn der Patient besonders gut auf diese Therapie reagiert, die Allergie komplett geheilt werden kann.
Chancen
Eine komplette Heilung der Allergie gelingt besonders gut bei Insektenstichallergien. Bei den weitaus häufigeren Allergien wie Pollenallergie oder auch Hausstaubmilbenallergie gelingt in der Regel eine deutliche Symptomreduktion, bei ungefähr jedem 5. Patienten auch die Heilung von seiner Allergie.
Die SIT bietet sehr viele Vorteile, die man sich jedoch durch eine etwas mühsame Therapie erkauft. Das Prinzip der SIT besteht darin, dass kleine Mengen des Allergens unter die Haut gespritzt werden oder in Tropfen- oder Tablettenform unter die Zunge verabreicht werden. Bei der Spritzentherapie findet eine langsame Aufdosierung des Allergens statt, dass je nach Präparat 4 – 16 Wochen dauern kann. Zu Beginn der Spritzentherapie ist eine Steigerung in wöchentlichem Rhythmus die Regel.
Der Patient bekommt mit einer sehr dünnen Nadel, die kaum zu spüren ist, das Allergenpräparat appliziert und muss anschließend 30 Minuten überwacht werden. Es ist möglich mehrere Allergene parallel zu hyposensibilisieren. Es muss nur sichergestellt werden, dass die Immunreaktion nicht überschießend ausfällt.
Ist die Volldosis des Allergens erreicht, was wie gesagt 4 – 16 Wochen dauern kann, wird die Therapie in Spritzenform in der Regel einmal im Monat durchgeführt. Sie sollte für 3 Jahre fortgesetzt werden, da auch hier Studien zeigen, dass mit Erhöhung der Gesamtdosis die Wirksamkeit der SIT deutlich erhöht ist.
Grundsätzlich ist auch eine kurzfristige Therapie kurz vor der Pollensaison möglich, ich empfehle jedoch die langfristige über 3 Jahre, da die Wirksamkeit viel besser belegt ist. Bei Patienten mit Spritzenangst oder überschießenden Reaktionen auf die Spritzen ist die Sublingualtherapie (in Tropfen- oder Tablettenform) eine Möglichkeit. Hierbei muss das Allergen jedoch täglich eingenommen werden und die Behandlungskosten sind deutlich höher.
Zu Beginn der Therapie reagieren die Patienten häufig mit etwas Schwellungen im Mundbereich, die ebenfalls eine Einschränkung dieser Therapieform darstellen können. Die Symptomreduktion oder auch Heilung von der Allergie durch die SIT ist in vielen Studien wissenschaftlich belegt und zeigt, dass der Medikamentenbedarf von Allergiker, die eine spezifische Immuntherapie erhalten haben deutlich gesenkt werden kann. Die Tage, an denen eine starke Symptomatik auftritt und z.B. das Fahrradfahren oder Joggen im Freien für den Patienten unmöglich wäre oder nur mit vielen Symptomen und extremer Müdigkeit möglich wäre, werden sehr viel weniger und die Lebensqualität steigt deutlich an.
WHO Empfehlung
Da die SIT die Bildung neuer Allergien reduziert und die Entwicklung eines allergischen Asthmas verhindern kann, wird sie nicht nur von der World Health Organisation (WHO) dringend empfohlen, sondern auch komplett von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
Eine gute und verträgliche Therapie
Die spezifische Immuntherapie ist eine sehr gute und sehr verträgliche Therapie. Sie stellt eine der wenigen Therapieformen in der Medizin über dar, die es ermöglicht eine Krankheit zur Heilung zu bringen und nicht nur die Symptome zu behandeln. Aus diesem Grund bin ich ein starker Befürworter der spezifischen Immuntherapie.
Es muss nur sichergestellt werden, dass gegen das richtige Allergen behandelt wird, dass die allergischen Reaktionen zu der Krankengeschichte passen und dass das richtige Therapieschema für die individuellen Bedürfnisse des Patienten gefunden wird. Aus diesem Grund gehört die spezifische Immuntherapie in die Hand des erfahrenen Allergologen.
Das kann ich für Sie tun
Wer sich für diese Therapie oder auch die genaue Abklärung seiner Allergien interessiert, ist herzlich eingeladen einen Termin in meiner Praxis zu vereinbaren. Ich war langjährig Leiter der Allergie Sprechstunde an der Heidelberger Universitäts HNO-Klinik und stehe Ihnen mit meiner Erfahrung gerne zur Verfügung. – Ich wünsche Ihnen eine gute Zeit mit möglichst wenig allergischen Beschwerden und freue mich auf Ihren Besuch.
Kontakt
Priv. Doz. Dr. Christoph Klingmann
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